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2020年01月09日安全生產事故案例分析試題(第 1 套 - 案例)

2020-1-9 18:03| 發布者: 本站編輯| 查看數: 1026| 評論數: 0

摘要:
■ 案例題

×年×月×日下午,× ×省× ×縣正在建設的× ×大橋發生坍塌事故,造成64人死亡,22人受傷。直接經濟損失3 974.7萬元

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■ 案例題

×年×月×日下午,× ×省× ×縣正在建設的× ×大橋發生坍塌事故,造成64人死亡,22人受傷。直接經濟損失3 974.7萬元。
經調查認定,這是一起嚴重的責任事故。由于施工、建設單位嚴重違反橋梁建設的法規標準、現場管理混亂、盲目趕工期,監理單位、質量監督部門嚴重失職,勘察設計單位服務和設計交底不到位,× ×自治州和× ×縣兩級政府及× ×省交通廳、公路局等有關部門監管不力,致使大橋主拱圈砌筑材料未滿足規范和設計要求,拱橋上部構造施工工序不合理,主拱圈砌筑質量差,降低了拱圈砌體的整體性和強度,隨著拱上施工荷載的不斷增加,造成1號孔主拱圈靠近0號橋臺一側3~4 m寬范圍內,砌體強度達到破壞極限而坍塌,受連拱效應影響,整個大橋迅速坍塌。
根據以上場景,回答下列問題:


1. 這起事故屬于什么級別的事故,如何成立事故調查組?
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定,這起事故構成特別重大事故,特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。
這起事故調查組由國務院、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成,并應當邀請人民檢察院派人參加。
事故調查組可以聘請有關專家參與調查。
事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長,并與所調查的事故沒有直接利害關系。
事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。事故調查組組長主持事故調查組的工作。

某市煤氣公司液化氣站的102號400 液化石油氣球罐發生破裂,大量液化石油氣噴出,順風向北擴散,遇明火發生燃燒,引起球罐爆炸。由于該球罐爆炸燃燒,大火燒了19個小時,致使5個400 球罐,4個450 臥罐和8 000多只液化石油氣瓶(其中空瓶3 000多只)爆炸或燒毀,罐區相鄰的廠房、建筑物、機動車及設備等被燒毀或受到不同程度的損壞,直接經濟損失約627萬元,死36人,重傷50人。
在該球罐兩年零兩個月的使用期間內,球罐經常處于較低容量,只有3次達到額定容量,第三次封裝后4 d,即在18日破裂。該球罐自投用后,一直沒有進行過檢查,破裂前,安全閥正常,排污閥正常關閉。球罐的主體材質為15 MnVR,內徑9 200 mm,壁厚25 mm,容積400 ,用于貯存液化石油氣。
經檢查發現以下原因:①根據斷口特征和斷裂力學的估算,該球罐的破裂是屬于低應力的脆性斷裂,主斷裂源在上環焊縫的內壁焊趾上,長約65 mm。②經宏觀及無損檢驗,上、下環焊縫焊接質量很差,焊縫表面及內部存在很多咬邊、錯邊、裂紋,熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。③事故發生前在上下環焊縫內壁焊趾的一些部位已存在縱向裂紋,這些裂紋與焊接缺陷(如咬邊)有關。④球罐自投入使用后,從未進行檢驗,制造、安裝中的先天性缺陷未及時發現和消除,使裂紋擴展。當球罐內壓力稍有波動便造成低應力脆性斷裂。
根據以上場景,回答下列問題:


2. 針對上述事故案例,分析避免同類事故發生的措施。
為避免同類事故的發生,應采取的措施:
安全技術整改措施,包括:
(1)對于壓力容器應做好驗收檢查,應有耐壓實驗合格證書,安全附件齊全有效;
(2)使用中應定期檢查,發現問題及時處理;
(3)制定切實可行的應急預案,減少事故損失;
(4)對壓力容器的壓力、溫度、液位變化進行監測,并記錄分析。
安全管理整改措施,包括:
(1)建立、健全各項安全管理制度。特別應建立《特種設備管理責任制度》、《危險設備管理制度》。
(2)建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置。
(3)保證安全生產投入。

×年3月21日15時2分,云南省永善縣檜溪鄉一機木船在從檜溪鄉金沙江岸冒水孔開往青勝鄉途中沉沒。船上137人全部落水,經搶救脫險33人,死亡70人,失蹤34人,直接經濟損失達13萬元。
事故發生后,國務院領導同志非常關心和重視,作了重要指示。由交通部、云南省人民政
府牽頭,公安部、交通部、監察部、勞動部、農業部和云南省有關部門共同組成的“3·21”事故調查組,在云南省政府已做了大量工作的基礎上,深入事故現場進一步調查。
3月21日正值檜溪鄉趕場,14時50分,該鄉源勝村鮮某等8人,駕駛由他們集資1.12萬元,私自建造的木貨船從檜溪鄉金沙江岸冒水孔處載129人,香煙34箱,化肥15包,擬駛往青勝鄉。船由鮮某擔任駕長,在船尾負責掌舵,張某擔任副駕長(前領江),張某、田某負責操縱機器。
船起航后沿左岸(四川岸)順流而下,行約800 m進入連望片灘浪區后,船首四次上浪進水,乘客慌亂,前領江張某向駕長鮮某大聲喊叫調頭靠岸,鮮某即壓舵駕車向左轉,準備停靠左岸,在調頭中船身向右傾斜,船艙大量進水,右機被水悶熄。此時乘客更為恐懼,紛紛跳水,跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區,船搭上主流區,更加失去平衡,大量江水傾注艙內,船首開始下沉,船尾部抬離水面,左機空轉飛車,船完全失控。隨后隨急流下沖,先頭后尾逐漸沉沒于登昌溝灘(離起航處1 000 m)的江中。
事故原因分析:
(1)船舶未申報檢驗,屬非法私造。據查,肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運公司退休工人康某建造的,康某受托后未按交通部《暫行規定》向省船檢機關申請對其造船技術條件進行認可,更未按規定向船檢部門報審船舶設計圖紙和技術資料。船造好后,鮮某等也未向船檢部門申請進行技術檢驗,純系非法造船。
(2)無證駕駛、非法營運。該船的主要組織者、駕長鮮某無駕駛該機動船的合法證件,張某等也未受過駕駛輪機技術的培訓,均未辦理船員證件,該船所有駕船人員均系無證駕駛,同時,也未向當地工商行政機關申請營業登記,擅自參加營運。
(3)在未經認可的危險河段,違章冒險航行。永善縣文件明確規定,檜溪至青勝段是“未經上級航務部門鑒定認可的短途航線,堅決不準從事客貨運輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
(4)嚴重超載、裝載不當。船檢部門測算,該船(長15.5 m、寬2.8 m、深1.25 m、雙機26.7 kW)最多可載貨9 t。不載貨時,最多可載客50人。這次載客超載150%,同時還載有1.2 t的香煙、化肥和農民隨身攜帶的大量背籮、雜物等,大大超過了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理,香煙等較輕物資裝在船舶后部,且超高,影響駕船人員的視線,而化肥等較重物資則置于前部,乘客又多集中在前艙內,致使船頭負載過大,處于前傾狀態,以致船舶駛入激流浪區時,船頭首先上浪進水,是導致這起事故的直接原因。
(5)縣政府督促檢查不力、鄉政府管理失職。永善縣人民政府督促檢查不力,特別是對檜溪鄉政府管理上存在的問題未能及時發現、糾正,對這次事故負有領導和管理責任。
檜溪鄉人民政府多次接到縣政府交通主管部門關于取締無證無照船舶,嚴禁超載航行及不許在未經認可的危險河段從事客貨運輸等有關文件和通知。鄉長肖某還與永善縣簽訂了《鄉鎮船舶安全管理責任承包書》,也未采取具體的措施和行動,暴露了管理工作中的嚴重問題。
綜上所述,這次事故是在縣、鄉政府督促管理不力,無證無照、非法營運、嚴重超載、冒險航行而造成的特大水上交通責任事故。
事故責任劃分及處理:
鮮某、張某等六人無證無照、非法營運、嚴重超載、冒險航行,是這起特大事故的主要直接責任者,應由司法部門依法分別追究刑事責任。
康某非法造船并且促成事故發生,應由有關部門沒收其非法收入并進行處理。
永善縣政府領導對上級有關部門關于鄉鎮運輸船舶安全管理的有關法規貫徹不力,負有領導和管理責任,昭通行署應給予有關人員行政紀律處分。
檜溪鄉鄉長肖某管理嚴重失職,對這起事故負有重要的領導和管理責任,永善縣政府應給予肖某行政紀律處分。
事故整改措施:
(1)縣、鄉人民政府切實履行對鄉鎮運輸船舶的管理責任和權限,強化專業化管理,加強監督,切實負起“組織實施水上交通安全法規和進行安全檢查的責任”,使安全承包合同落到實處。
(2)省交通主管部門在管理上要突出重點,對山區激流河段、事故多發地區的船型選擇、渡口位置選擇,各河段的通航、限航、封航標準,各種水位最佳航路的選擇等都應組織專門人員進行科學研究分析,確定方案并組織實施。
(3)考慮到山區河流航運條件艱險,制約因素多,事故頻率較高,個體客渡船不宜建造過大,以載客30人以下為宜,而且應加強對客渡船建造質量的監督管理。
根據以上場景,回答下列問題:


3. 水運交通危險有害因素和隱患主要有哪些?
水運交通危險有害因素和隱患主要有:
(1)外界條件;
(2)技術故障;
(3)不良的航行條件;
(4)導航的失誤。

2006年11月25日16時55分,××煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故,造成26人死亡,43人受傷,直接經濟損失2 130萬元。
一、礦井概況
該煤礦屬個體私營企業。2003年7月開始籌建。2004年3月,在未取得采礦許可證、無初步設計、安全專篇未經審查批準的情況下,一號井和二號井同時違法違規開工建設;2005年12月,× ×省煤炭工業局同意建設該煤礦。該礦未進行瓦斯等級鑒定,未安裝瓦斯監測監控系統。2005年1月~2006年10月,該煤礦原煤產量為45 927.4 t,其中二號井41 527.4 t。此次事故發生在該煤礦二號井。
2006年1月,該礦因手續不全被國家煤礦安監局和××省人民政府公告為關閉礦井。
二、事故原因
1.事故的直接原因:礦井通風系統不合理,通風設施不合格,礦井漏風嚴重,放炮后涌出的瓦斯和掘進作業點溢出的瓦斯致使瓦斯積聚,達到爆炸濃度界限;因煤電鉆綜合保護裝置供電電纜絕緣損壞,造成芯線短路,產生火花,引起瓦斯爆炸。
2.事故的主要原因:
一是該煤礦無視國家法律、法規,拒不執行停產指令,違規建設,非法生產。該煤礦二號井以包代管,特殊工種無證上崗;礦井無正規設計,采掘布置混亂;礦井漏風嚴重,串聯通風,未安裝瓦斯監測監控系統;井下機電設備失爆現象嚴重。
二是××鎮煤炭分局未采取有效措施徹底制止××煤礦違規建設和非法生產。××縣煤炭工業局明知××煤礦手續不全卻違規向該礦下發開工通知,明知××煤礦屬于違規建設、非法生產礦井卻研究上報置換保留該礦,且在煤礦整頓關閉工作中弄虛作假。××縣煤礦安全監督管理局對××煤礦違反停建指令多次打開密閉違規建設和非法生產的問題監管不力。××市煤炭工業局明知× ×煤礦屬于違規建設、非法生產礦井,卻研究同意置換保留該礦,對煤礦整頓關閉工作中存在弄虛作假的問題失察。
三是× ×縣、× ×鎮國土資源管理部門明知× ×煤礦在沒有取得采礦許可證情況下開工建設,卻未對× ×煤礦進行查處和取締。× ×縣、× ×鎮公安部門在× ×煤礦未提交有效工商營業執照的情況下,違規審核、批準該煤礦購買火工品。
四是× ×鎮人民政府未能督促有關部門采取有效措施制止× ×煤礦違規建設和非法生產的違法行為。× ×縣人民政府對縣煤炭工業局在煤礦整頓關閉工作中存在的弄虛作假問題失察。××市人民政府對富源縣人民政府上報的關閉礦井方案審核把關不嚴。
五是× ×電網集團× ×縣供電有限責任公司在× ×煤礦未能提供用電工程項目批準文件及完整的相關用電資料情況下違規批準供電。
六是× ×煤礦安全監察局× ×監察分局監察三室在未到礦井現場檢查的情況下,違反執法程序下達對× ×煤礦的現場處理決定書。
3.經調查認定這是一起責任事故。
三、對事故責任人員的處理
移送司法部門處理12人,給予黨紀、政紀處分22人。
四、對事故煤礦的處罰及對有關部門的處理
沒收× ×煤礦違法所得734.8萬元,并處違法所得5倍的罰款3 674萬元。
依法關閉× ×煤礦。
根據以上場景,回答下列問題:


4. 生產經營單位的從業人員在安全生產方面有什么義務?
從業人員在保證安全生產方面負有的義務包括:
(1)在作業過程中應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。
(2)接受安全生產教育和培訓,掌握本職工作所需的安全生產知識,提高安全生產技能,增強事故預防和應急處理能力。
(3)發現事故隱患或者其他不安全因素,應當立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告。

某化工廠位于B市北郊,西距廠生活區約500 m,廠區東面為山坡地,北鄰一村,西鄰排洪溝,南面為農田。其主要產品為羧基丁苯膠乳。生產工藝流程為:從原料灌區來的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分別通過管道進入聚合釜,生產原料及添加劑在皂液槽內配置好后加入聚合釜;投料結束后,將膠乳從聚合釜轉移到后反應釜;反應結束后,膠乳進入氣提塔,然后再進入改性槽,經調和后用泵打入成品儲罐。生產過程中存在多種有毒、易燃易爆物質。
為避免重大事故發生,該廠決定編制應急救援預案。廠長將該任務指派給安全科,安全科成立了以科長為組長,科員甲、乙、丙、丁為成員的五人廠應急救援預案編制小組。
編制小組找來了一個相同類型企業C的應急救援預案,編制人員將企業C應急救援預案中的企業名稱、企業介紹、科室名稱、人員名稱及有關聯系方式全部按本廠的實際情況進行了更換,按期向廠長提交了應急救援預案初稿。此后,編制小組根據廠長的審閱意見,修改完善后形成了應急救援預案的最終版本,經廠長批準簽字后下發至全廠有關部門。
根據以上場景,回答下列問題:


5. 該廠應針對哪些重大事故風險編制應急救援預案?
該廠應針對火災爆炸事故、中毒事故、環境污染與泄漏事故風險編制應急救援預案。

2008年,G淀粉公司雇傭臨時人員把倉庫改造成第三生產車間。該車間為長80 m、寬50 m、高15 m的桁架磚混結構建筑,分成打包間和產品暫存間。打包間用7 m高磚墻與暫存間分隔。打包間內有打包機8臺、振動篩8臺。振動篩安裝在6 m高的二層鋼制平臺上,振動篩內篩子采用木質框架,篩子四角與振動篩用鐵質螺栓連接。振動篩開關和電動機為防爆電器設備。
2010年3月10日10時30分,當班班長甲發現4號打包機故障,二層鋼制平臺滯留了大量淀粉,正散落到打包間地面。甲關停4號打包機,并向車間主任報告。14時,甲帶領10名工人到二層鋼制平臺清理淀粉。一部分工人使用掃把、鐵鍬等工具清理平臺上的淀粉,裝包后,通過樓梯把成包淀粉滾落到打包車間地面,或從二層平臺直接將淀粉包扔到打包間地面。另一部分工人用鐵制扳手卸下篩子,用鐵棍敲打清理篩子上的淀粉。
當清理工作進行到15時10分時,突然發生燃爆,而后發生多次爆炸,打包間一片火海,第三生產車間廠房的四面墻體全部倒塌。事發時,打包間和暫存間分別有作業人員19人和79人。事故導致18人死亡、7人重傷、38人輕傷。
事故發生后,當地政府立即成立現場救援指揮部。搜救人員多次進入車間搜救,利用切割機、生命探測儀、液壓頂桿、起重氣墊等裝備進行救援,并在廠房周邊同時用消防水槍降溫,防止再次燃爆。
根據以上場景,回答下列問題:


6. 指出淀粉爆炸與氣體爆炸在爆炸特性方面的不同。
指出淀粉爆炸與氣體爆炸在爆炸特性方面的不同。
(1)淀粉爆炸可能會發生二次爆炸;(2)淀粉爆炸感應期長,為氣體的數十倍;(3)淀粉爆炸可能產生一氧化碳和爆炸物質自身分解產生的毒性氣體;(4)和氣體爆炸相比,淀粉爆炸所要求的最小引燃能較大。

某火炮廠發生爆炸事故,造成39人死亡,49人受傷。該火炮廠是村辦集體企業,由村民陳某任廠長,實行承包經營,實際上是由陳某與村民楊某合伙生產經營。后因經營虧損,陳某向楊某提出不再合伙經營,楊某同意,并提出修改合同,在合同上明確楊某也是承包人。于是,二人找到村領導,村領導明確表態,對楊某要求經營火炮廠的要求給予否定,理由是楊某沒有這方面的技術和職稱,不能讓其辦分廠。
但陳、楊二人私下商定以一個廠的名義,分成兩組各自獨立生產經營,自負盈虧,在未經任何部門、任何人檢查驗收的情況下,將廠房分為兩部分,進行生產。由于廠房分割后,空間狹小,廠房內切引、插引等危險工序與封底、封面、編序等一般工序混于同一廠棚內。當時,農忙季節已過,要求來廠干活的村民很多,陳、楊二人將主要精力放在對外業務上,陳將廠內工作安排事宜交由其妻主管,楊則將工作安排事宜交由其女負責。
這二人都是一般農家婦女,未經過專門培訓學習。開始二人還簡單地給新來工人強調火炮安全生產的一般常識,然后安排上崗,后來連簡單的要求都不強調就安排工人上崗。事故發生當天,切引工龍某在工作臺上墊上木板,用菜刀將引線切成小把,供插引工領去插引。因當時來做工的人較多,切好的引線不夠用,龍某就用另一名工人切過油蠟紙的菜刀和墊板,肩上搭著引線,在工棚內、插引區來回走動,隨意切引線,當龍某在工棚南段東端切引線時,發生燃燒,引起待插引火炮發生爆炸,導致事故發生。
根據以上場景,回答下列問題:


7. 需要參照的案例分析規程有哪些?
調查和處理事故主要參照的國家規范和標準有:國務院1991年第75號令《企業職工亡事故報告和處理規定》;國務院1989年第34號令《特別重大事故調查程序暫行規定》;中華人民共和國衛生部2002年第25號令《職業病危害事故調查處理方法》;《企業職工傷亡事故查分析規則》(GB 64443-86)等。

某市煤氣公司液化氣站的102號液化石油氣球罐發生破裂,大量液化石油氣噴出,順風向北擴散,遇明火發生燃燒,引起球罐爆炸。由于該球罐爆炸燃燒,大火燒了19個小時,致使5個球罐,4個臥罐和8 000多只液化石油氣瓶(其中空瓶3 000多只)爆炸或燒毀,罐區相鄰的廠房、建筑物、機動車及設備等被燒毀或受到不同程度的損壞,直接經.濟損失約627萬元,死亡36人,重傷50人。在該球罐兩年零兩個月的使用期間內,球罐經常處于較低容量,只有3次達到額定容量,第三次封裝后4天,即在18日破裂。該球罐自投用后,一直沒有進行過檢查,破裂前,安全閥正常,排污閥正常關閉。球罐的主體材質為15MnVR,內徑9 200 mm,壁厚25 mm,容積,用于貯存液化石油氣。經檢查發現以下原因:①根據斷口特征和斷裂力學的估算,該球罐的破裂是屬于低應力的脆性斷裂,主斷裂源在上環焊縫的內壁焊趾上,長約65 mm。②經宏觀及無損檢驗,上、下環焊縫焊接質量很差,焊縫表面及內部存在很多咬邊、錯邊、裂紋,熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。③事故。發生前在上下環焊縫內壁焊趾的一些部位已存在縱向裂紋,這些裂紋與焊接缺陷(如咬邊)有關。④球罐自投入使用后,從未進行檢驗,制造、安裝中的先天性缺陷未及時發現和消除,使裂紋擴展。當球罐內壓力稍有波動便造成低應力脆性斷裂。
根據以上場景。回答下列問題:


8. 什么是應急預案,應急預案主要內容應包括哪幾個方面?
應急預案是針對具體設備、設施、場所和環境,在安全評價的基礎上,為降低事故造成的人身、財產與環境損失,就事故發生后的應急救援機構和人員,應急救援的設備、設施、條件和環境,行動的步驟和綱領,控制事故發展的方法和程序等,預先做出的科學而有效的計劃和安排。
應急預案主要內容應包括:①總則;②組織指揮體系及職責;③預警和預防機制;④應急響應;⑤后期處置;⑥保障措施;⑦附則;⑧附錄。

2010年7月28日16時左右,甲公司甲酸生產裝置因故障全系統停車進行檢修,合成反應器甲醇噴管壞,需進器內進行維修。7月29日上午8時左右,打開合成反應器下部兩個人孔進行通風,并從上部入孔加水進行沖洗。下午17時左右,應公司安全處要求打開最上部人孔進行通風。17時15分左右,安全處有關人員用可燃氣體及氧氣測定儀測定可燃氣體不合格。此后,在17時15分至19時45分左右的一段時間內,每隔15分鐘測定一次。19時45分左右經測定,氧氣濃度為21%;可燃氣體爆炸極限百分比為12%~18%。安全人員認為合格,隨后簽發“進罐入塔證”并注明要佩戴長管呼吸器。20時左右,乙公司兩名架子工進入器內進行扎架子作業,甲公司兩名操作工及乙公司一名臨時工在器外進行監護。由于不方便,兩名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后,塔內傳出求救聲,監護人員及現場六名檢修人員情急之下未戴呼吸器進塔救人,先后中毒,有七人勉強爬出。最后甲公司經理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內四人救出,立即進行現場急救并及時送往醫院進行搶救,此時大約為20時40分左右。化建公司一名架子工和一名臨時工經搶救無效后死亡,其余二人重傷。
根據以上場景,回答下列問題:


9. 導致這起事故的直接原因是什么?
導致這起事故的直接原因是操作人員的違章作業。作業人員不按要求佩戴防護器具,救護人員不戴防護器具進塔救人,導致事故擴大,監護人員監督不力等均屬違章行為。

x年4月17日19時30分左右,某公司某廠板金組季節工李某在63 t氣動沖床上進行GE柜外箱體沖孔加工時,因左手進入模具取料造成左手食指、中指、無名指及小指指尖被模具壓傷的重傷事故。為使相關單位從中吸取教訓,現將事故情況通報如下:
(一)傷者情況
姓名:李某;性別:男;年齡:17周歲;入廠時間:×年4月14日;該職工經過入廠三級安全教育,并經考核合格。
(二)事故發生過程
×年4月17日18時30分左右,板金組根據生產需要,安排GE柜生產的所有人員回廠加班。經工藝員確認后,19時15分左右班組長安排王某當師傅(×年2月18日入廠)在63 t氣動沖床上給李某等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序,準備讓其上崗操作。該外箱板材長184 cm,寬78.5 cm,操作時需要兩人合力將板材送入模具并扶正,其中站在機臺前方的一人踩腳踏開關,完成沖壓之后將成型的板材取出放好,并取出沖孔落料,另外一人取出待加工的新板材。王某講完操作程序和注意事項并示范操作后,看著李某和另外一名新工人配合作業操作十幾塊板料后,就離開和另一名新工在旁邊80 t沖床上配合作業。約19時30分左右,當李某伸左手入模取沖孔落料時,左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住,李某大叫一聲,在旁邊沖床作業的王某見狀立即跑上前去將該沖床調至“點上”狀態,讓李某將左手拉出,發現左手的中指已從第二指節處壓斷,食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現場的見習組長郭某立即將傷者送至桂州醫院,后轉至小黃圃醫院治療。
根據以上場景,回答下列問題:


10. 導致這起事故的間接原因有哪些?
導致這起事故的間接原因:
(1)違章指揮是事故發生的主要原因。在李某等新工未經考核取得上崗證的情況下,車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發生的主要原因。根據規定,入廠新工在未取得操作證的情況下,只能在師傅的帶領下做輔助的工作,不能單獨上機操作。李某等新工于4月14日入廠,入廠之后第二天便在其他沖壓設備上進行過操作,所幸操作設備的本質安全性較好,未發生傷害事故。此次發生事故看似偶然,實則必然,說明了不按規章辦事發生事故的必然性。
另外,車間、班組未配備適當的輔助工具(如磁吸手),在設備本質安全性得不到保證的條件下安排生產,增加了事故發生的可能性。
(2)新工人崗位培訓管理不規范是事故發生的另一個主要原因。李某等新工是剛從技校畢業的學生,無任何工作經驗,按規定其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排王某當李某等3名新工的師傅,負責他們的崗位培訓,但王某本人也是一名2003年2月18日進廠的新工,本身經驗不足。經調查,師傅王某根本不清楚沖壓作業手不入模的基本要求,徒弟李某的崗位培訓效果及崗位技能就可想而知。崗位培訓管理不規范是李某的無意識違章的一個主要原因。
(3)工裝模具的缺陷是事故發生的一個重要原因。GE柜外箱沖孔模,因設計原因,有一塊長38.5 cm、寬15.5 cm的余料無落料孔,必須由操作者將余料從危險區取出,這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于2002年12月進行首次樣式,至2003年4月17日投入小批量試制,技術科工裝員未對模具的本質安全性進行驗證,對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視;工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明,現場指導時也未提出安全方面的注意事項,使模具本身存在的隱患最終導致事故發生。另外,該模具于2002年12月份已組織過樣式,車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。
(4)設備存在隱患也是事故發生的一個原因。按照沖壓設備安全性評價有關標準,沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經驗收,原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除,不符合生產的使用要求。現場檢查發現,該設備氣壓不穩,壓力不足,對設備的正常運行造成了影響。

某修造船廠發生一起火災事故。該廠修船船塢幾天前有一艘外國船籍的油船(約9萬t)入塢,更換側罐的外板和中央罐的船底外板。
事故發生當天,準備更換其中的左弦3號側罐(長約40m、寬約10m、高約20m)的外板。上午在罐內裝配腳手架,然后由10個人開始對罐內施工部分進行清掃,把堆積在外板更換部分休息室上的殘泥用鍬、鉤刮鏟裝在容器里,吊到船底。
下午在清掃的同時,又有6人開始外板打眼和切割,用氣焊在外板上開大致等間隔的換氣孔,同時進行休息室和外板接頭的切割,氣體(乙炔和氧氣)是從甲板上的氣體轉換器通過軟管輸入的。作業時已預先在罐底灌上水,并且是在除完泥渣的地方進行的。
但是在開始打眼和切割約1h后,油罐內發生火災,從事該項作業的6人和清除泥渣的1人向油罐外逃避,其中6人行動較慢,在升降梯等處被燒死或吸入過量一氧化碳而中毒死亡。
經調查分析,事故原因如下:
油罐上部氣割或切割的火星引著下部休息室殘留的泥渣,又引起其他處殘留的泥渣燃燒。罐底的水量少,刮落的泥渣沒有完全被水蓋住,從而引燃船底泥渣,這也是使火災擴大的原因。
該造船廠每天定時測定作業場所可燃氣體濃度及氧氣濃度,根據測定結果的規定在相關場所標明是否可以進行煙火作業,對該船3號側罐內的作業,清掃組和焊接組之間預先也商議了計劃。明火作業時,充分注意到了形成爆炸性混合氣體的可能性,但對泥渣這一可燃性物質,對它的易燃程度、應除去的量、殘存泥渣的分布狀態和使用明火場所的相互位置關系等則沒有從安全角度出發給予足夠的考慮。油罐維修作業中,泥渣的存在不論在安全方面還是在勞動衛生方面,都是應充分考慮的事項。像這種氣割火花引起泥渣著火,初期滅火失敗導致火災的事例時有發生。這類事故有時是發生在油罐內,因此不易躲避,換氣也困難,往往造成重大人身事故,為了作業安全,必須事前進行慎重的研究。
這起事故存在的問題是:
(1)罐底部盛水不足。
(2)消防水管雖然拉進罐內,但負責使用的人著火時不在場,未能有效地利用。
(3)帶進罐內的滅火器不夠用。
為了防止同類事故的發生,須采取的措施:
(1)明確清除泥渣的判斷標準和確立按該標準建立的現場檢查體制。
(2)規定相應的煙火作業限制(包括禁止)。
(3)調整作業間的聯系。
(4)推行以作業指揮人員為中心的安全作業。
(5)確保避難通路、避難口和按需要設置、裝備報警器。
(6)配備數量合適的消防設備并掌握使用方法。
根據以上場景,回答下列問題(共25分):


11. 進入設備內工作應做好哪些安全防護?
設備內作業應做好的安全防護措施:
(1)設備內作業必須辦理“設備內安全作業證”,并要嚴格履行審批手續。
(2)進入設備內作業前,必須將該設備與其他設備進行安全隔離(加盲板或拆除線,不允許采用其他方法代替),并清洗、置換干凈。
(3)在進入設備前30min必須取樣分析,嚴格控制可燃氣體、有毒氣體濃度及氧安全指標,分析合格后才允許進入設備內作業。如在設備內作業時間長,至少每小時各取樣分析一次,如發現超標,應立即停止作業,迅速撤出人員。
(4)采取適當的通風措施,確保設備內空氣流通良好。
(5)應有足夠的照明,設備內照明電壓應不大于36V,在潮濕容器、狹小容器內作業應小于等于12V,燈具及電動工具必須符合防潮、防爆等安全要求。
(6)進入有腐蝕、窒息、易燃易爆、有毒物料的設備內作業時,必須按規定佩戴合體防護用品、器具。
(7)在設備內動火,必須按規定辦理動火證和履行規定的手續。
(8)設備內作業必須設專人監護,并與設備內作業人員保持有效的聯系。
(9)在檢修作業條件發生變化,并有可能危及作業人員安全時,必須立即撤出人員;若需繼續作業,必須重新辦理進入設備內作業審批手續。
(10)作業完工后,經檢修人、監護人與使用部門負責人共同檢查設備內部,確認設備內無人員和工具、雜物后,方可封閉設備孔。

某年夏末秋初,某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。該工段414㎡廠房全部被摧毀,相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌,兩個廠房內設備、管線全部損毀,并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是,爆炸后氯氣擴散7km。由于電化廠設在市區,與周圍居民區距離較近,事故共導致千余人氯氣中毒,數十人死亡,直接經濟損失達63萬元(時值)。
最初爆炸的一只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝止回閥、緩沖罐或其他防倒灌裝置,致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中,這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位說明情況,埋下了重大事故隱患。
負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作,在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理,就進行液氯充裝。充裝時,鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應,溫度、壓力升高,致使鋼瓶發生爆炸,并導致周圍鋼瓶相繼爆炸,造成嚴重后果,影響惡劣。
經調查:雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核;當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。
根據以上場景。回答下列問題(共23分):


12. 試根據上述材料,分析該起事故的直接原因和間接原因。
該起事故的直接原因是:
(1)用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟,且未向充裝方說明此情況,形成事故隱患。
(2)充裝方工人違章操作,在充裝前未按規定檢查和清理就進行充裝作業。
該起事故的間接原因是:
(1)用戶方的生產設施存在缺陷(缺少必要的防倒灌設施)。
(2)壓力容器灌裝工屬于特種作業人員,應經培訓和考核,持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作,也未經特種作業人員培訓和考核,說明雙方單位安全管理和教育培訓不足。
(3)無論何種原因,化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案或措施。

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